| 氏名*必須 |
姓： 名： |
| ふりがな*必須 |
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| 性別*必須 |
男 女 |
| 生年月日・年齢*必須 |
西暦 年 月 日 歳 |
| 住所*必須 |
郵便番号：
住所： |
| 電話番号*必須 |
※半角（例 03-1111-1111） |
| 出身地*必須 |
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| 所属名、学校名（学年・専攻）等*必須 |
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| メールアドレス（PC用）*必須 |
※確認のため、もう一度入力してください
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| 研修先第一希望*必須 |
宮城県/くりこま高原自然学校
福島県/あぶくまエヌエスネット
長野県/グリーンウッド自然体験教育センター
石川県/白山しらみね自然学校
三重県/大杉谷自然学校
高知県/黒潮実感センター |
| 研修先第二希望*必須 |
宮城県/くりこま高原自然学校
福島県/あぶくまエヌエスネット
長野県/グリーンウッド自然体験教育センター
石川県/白山しらみね自然学校
三重県/大杉谷自然学校
高知県/黒潮実感センター |
| 自己紹介*必須 |
※400字程度。 |
| 志望動機*必須 |
※600字程度。 |
| 経験・研修後*必須 |
田舎暮らし経験や、研修後の進路・定住についてなどを記入してください。 |
| メッセージ： |
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